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標題: 在水滴買了保险,确診肺癌,却因為乳腺增生拒赔? [打印本頁]

作者: admin 時間: 2022-5-25 15:13
標題: 在水滴買了保险,确診肺癌,却因為乳腺增生拒赔?
按照當事人王密斯（假名）自述：

2020年7月，王密斯做了“两癌筛查”，查免費無碼,抄時说有问题會打德律風通知，但厥後并無接到德律風通知，因而也就没有去取查抄成果。

2020年12月，王密斯經由過程水点保互联網平台投保了一份由承平保险承保的百万醫疗险。

2021年5月，王密斯由于咳嗽去病院查抄，提醒“肺部暗影”，後去省城病院住院查抄，确診肺癌，因而申请保险理赔。

保险公司颠末查询拜访，拿到了王密斯以前“两癌筛查”的查抄陈述。陈述显示，乳腺超声BI-RADS分级成果為：左乳1级，右乳2级，建议按期查抄！

在王密斯供给的保单中，康健告诉第3条显示：被保险人曩昔1年内没有康健查抄成果异样（如血液、超声、影象、内镜、住院）。

保险公司的理赔專員提出：没有康健查抄成果异样，才可以投保！

可是過後又提出：协商理赔50%，外加保单解约，并请求王密斯期限接管，不然就要出具拒赔通知。

對付這個理赔成果，王密斯暗示没法接管，一方面乳腺增生不是大错误，另外一方面肺癌也不是乳腺增生引發的。

若是是一些生手的媒體来報导這件事，品德的批评大要率會先入為主。

朋哥認為，贸易保险的安身点仍是贸易法则和法令，以是基于贸易逻辑来會商這件事更有價值。保险公司的拒赔，是無理拒赔嗎？

理赔專員曾说：“没有康健查抄成果异样，才可以投保！”檸檬片,，這個说法是不许确的，由于即便有乳腺增生，依照该產物的智能核保體系供给的核保結论，也是可以顺遂承保的。

保险公司的拒赔来由，應當是：投保人在投保時，對付被保险人的體况，没有尽到照實告诉的义務！

2.1 未告诉的内容是甚麼？

依照王密斯的说法，未告诉的内容是“乳腺增生”，可是王密斯的“两癌筛查”查抄陈述中，乳腺超声BI-RADS的分级成果，實在還有寄义。

乳腺超声BI-RADS體系中，分歧分级的寄义以下表所示：

以是，王密斯右邊乳腺超声BI-RADS分级成果為2级，象征着右邊乳腺存在良性肿块或結節，而并不是像王密斯所说的，只是乳腺增生。

而乳腺結節是會影响保险公司的核保成果的，投保時没有告诉乳腺結節，明显属于“未照實告诉”，保险公司的拒赔也不是彻底没有来由。

2.2 未照實告诉，會有哪些影响？

《中華人民共和國保险法》第十六条劃定：

订立保险合同，保险人就保险標的或被保险人的有關环境提出扣问的，投保人理當照實告诉。

投保人成心或因重大差错未實行前款劃定的照實告诉义務，足以影响保险人决议是不是赞成承保或提高保险费率的，保险人有权消除合同。

前款劃定的合同消除权，自保险人晓得有消除事由之日起，跨越三旬日不可使而歼灭。自合同建立之日起跨越二年的，保险人不得消除合同；產生保险變乱的，保险人理當承當补偿或给付保险金的责任。

投保人成心不實行照實告诉义務的，保险人對付合同消除前產生的保险變乱，不承當补偿或给付保险金的责任，其實不退還保险费。

投保人因重大差错未實行照實告诉义務，對保险變乱的產生有紧张影响的，保险人對付合同消除前產生的保险變乱，不承當补偿或给付保险金的责任，但理當退還保险费。

保险人在合同订立時已晓得投保人未照實告诉的环境的，保险人不得消除合同；產生保险變乱的，保险人理當承當补偿或给付保险金的责任。

保险變乱是指保险合同商定的保险责任范畴内的變乱。

翻译一下：

因重大差错未照實告诉 + 该未告诉項目對承保有较大影响（拒保或加费）= 保险公司可在30天内消除合同！

因重大差错未照實告诉 + 该未告诉項目對保险變乱的產生有紧张影响 = 不赔錢消炎止痛按摩油,但要退保费！

不少人说，對拒赔結论不平，可以經由過程投诉和诉讼解决争议。

没错，這两個手腕确切是消费者的底牌，可是底牌就像底裤，没需要一起头就穿在外面，超人也是碰到告急环境才更衣服的。上兵伐谋，不到万不得已，没需要撕破脸去對簿公堂！

起首，从根基逻辑動身，保险公司没法证實投保人的未照實告诉，属于“成心不實行照實告诉义務”，由于投保人買保险的初志是得到保障，而非骗保，案情自己也能够解除骗保！

那末，重点會商三個问题：

3.1 “未告诉乳腺結節”，是不是属于“重大差错”？

起首，从王密斯供给的資料看，2020年7月的查抄成果中，并無直接提到“乳腺結節”，作為平凡的保险消费者，也很难单凭“乳腺超声BI-RADS分级成果為2级”這几個字，就大白這属于“乳腺結節”。

即使该次體检陈述中明白提到“乳腺結節”，小我觉得，也很难把“未告诉乳腺結節2级”归入“重大差错”，究竟結果平凡的保险消费者，對一項體检指標是不是紧张的認知，来自大夫的讲授，大夫说没事兒就認為没事兒呗。

以是，未告诉“乳腺結節”，是不是属于“重大差错”，存疑！

3.2 “未告诉的乳腺結節”，是不是“足以影响保险人决议是不是赞成承保或提高保险费率”？

依照该產物的智能核保體系，乳腺結節2级的核保結论是：對乳腺疾病不承當补偿责任。

因為告诉後的核保結论不是拒保或加费承保，以是，也很难说，“未告诉的乳腺結節”，“足以影响保险人决议是不是赞酵素產品，成承保或提高保险费率”。

3.3 “未告诉的乳腺結節”，是不是“對保险變乱的產生有紧张影响”？

明显，“未告诉的乳腺結節”，對肺癌的產生，没有紧张影响。

综上所述，即便诉讼，保险公司也不見得能顺遂消除合同，想不承當肺癌相干醫治用度的补偿责任，更是缺少法令根本。

這大要也就是保险公司最後會提出：“协商理赔50%，外加保单解约”的缘由地点。

保险產物和其他有型商品比拟，產物的價值加倍依靠于附加的辦事。

若是没有專業的辦事职員在事先和過後供给响應的辦事，消费者采辦的保险產物，其helloav,現實價值，弄欠好會大打扣头，最後不能不經由過程诉讼来解决不同。

正所谓功德不出門，坏事傳千里，一個拒赔案例，會讓一群不明就里的人認為“保险都是哄人的！”

但愿每個有保险需求的家庭，在投保前都清晰保险的遊戲法则，并選好持久辦事的职員，買得安心，用得省心！

治保有方，讓保险買對不買贵！其他疑难，接待在评论區留言探究！

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